Recessioni gengivali profonde sui molari e premolari superiori, con margini ulcerati, e soprattutto da un lato. Il paziente ha 28 anni, poca placca, pochi depositi di tartaro e un’igiene domiciliare accettabile. Questo quadro ha una spiegazione che il paziente non racconta spontaneamente.

Le sostanze stupefacenti, talvolta, lasciano segni in bocca prima che altrove. Dipende, è ovvio, dalla modalità di assunzione. E la bocca è spesso una di tali modalità. La cocaina è quella con l’impatto più rapido e più visibile, ma metanfetamine, cannabis, MDMA e oppiacei hanno ciascuna una firma riconoscibile sui tessuti orali.

Cocaina: quattro meccanismi che agiscono insieme

Vasocostrizione e necrosi

La cocaina è, tra le altre cose, un anestetico locale. Ma è anche un vasocostrittore. Riduce il flusso ematico periferico. I tessuti parodontali — gengiva e osso alveolare — restano senza ossigeno e senza nutrimento, e la sofferenza è immediata.

Chi la applica direttamente sulla gengiva, pratica tutt’altro che rara, concentra il danno in un punto preciso. Si vedono recessioni severe, ulcere, necrosi dei tessuti molli. Nei casi più gravi si arriva all’esposizione di alcuni tratti di osso sottostante. A questo si somma l’acidità della cocaina cloridrato, che demineralizza lo smalto nella zona di contatto. Il risultato è una lesione di usura dentale localizzata, asimmetrica, spesso limitata a due o tre denti: il settore che il paziente sceglie abitualmente. È simile alle lesioni da spazzolamento traumatico.

Perforazione del palato

Nel consumo per via inalatoria l’ischemia cronica colpisce prima la mucosa nasale, poi il setto, infine il palato duro. Il tessuto si assottiglia, si ulcera, cede. La perforazione palatale è la fase terminale di questo processo, e compromette insieme fonazione, deglutizione e tenuta tra cavità orale e nasale. Il paziente comincia a rigurgitare liquidi dal naso. A quel punto la chirurgia ricostruttiva è complessa e i risultati sono incerti.

Bruxismo e serramento

È uno stimolante del sistema nervoso centrale, e i muscoli masticatori si iperattivano come tutti gli altri. Ne derivano episodi acuti di digrignamento e serramento, concentrati nelle ore di assunzione e nelle successive:

•  usura patologica precoce dello smalto, con esposizione della dentina;
• fratture e scheggiature, in genere sulle cuspidi (la parte masticante);
• ipersensibilità che il paziente descrive come una scossa al freddo;
• dolore all’articolazione temporo-mandibolare, cefalee muscolo-tensive, dolori orofacciali che durano anche nei giorni di astinenza.

Xerostomia e carie rapide

La produzione salivare si riduce. La saliva tampona gli acidi batterici e deterge meccanicamente le superfici. Senza flusso adeguato l’ambiente orale resta acido per ore. Le carie che ne derivano si sviluppano rapidamente, e partono quasi sempre dal colletto, dove la placca ristagna e lo smalto è più sottile.

Le altre sostanze

Metanfetamine

Il quadro chiamato “meth mouth” è la forma più distruttiva che si incontri in odontoiatria. Xerostomia estrema, bruxismo intenso, consumo continuo di bevande zuccherate per contrastare la secchezza, igiene abbandonata. I denti diventano neri, si sbriciolano, e si cariano fino alla radice nell’arco di uno o due anni. Molto spesso l’unica opzione residua, purtroppo, è l’estrazione multipla. Succede anche questo.

Cannabis

Secchezza delle fauci e, nei consumatori abituali, un aumento di placca, gengiviti e parodontiti — con perdita di attacco documentata anche in soggetti giovani. Si osserva inoltre un’iperplasia gengivale specifica, simile per aspetto a quella da farmaci. Sui prodotti di combustione e il rischio oncologico i dati sono meno solidi di quanto si legga in giro: la combustione a temperatura elevata produce sostanze cancerogene sovrapponibili a quelle del tabacco, ma gli studi epidemiologici che differenziano la cannabis dal fumo di sigaretta restano pochi e discordanti. La prudenza resta d’obbligo.

MDMA / ecstasy

Bruxismo grave e prolungato, trisma, secchezza marcata. La masticazione compulsiva con cui si tenta di sciogliere lo spasmo mandibolare fa il resto. Le superfici dentali si consumano a una velocità raccapricciante, che in condizioni normali richiederebbe decenni.

Eroina e oppiacei

Qui il danno arriva per una via diversa. Gli oppiacei non erodono il tessuto dentale, ma spengono la percezione del dolore: pulpiti, ascessi e infezioni gravi restano silenti finché il paziente non li avverte più. Chi arriva in studio ci arriva tardi, con quadri clinici già terminali. Si aggiungono la xerostomia e, per chi è in terapia sostitutiva, gli effetti dello sciroppo di metadone, che nelle formulazioni zuccherate è estremamente dannoso per i denti.

Perché dirlo al medico dentista?

Lo studio odontoiatrico intercetta questi segni prima di molti altri presidi sanitari, e li intercetta in persone che spesso non hanno contatti assidui con il sistema sanitario. Vale la pena chiarire cosa comporta parlarne. Nulla esce da quella stanza, e nessuno esprime giudizi. Serve a impostare le cure, non a valutare il paziente. Certo, parlare del problema con qualcuno aiuta, talvolta, ad affrontarlo e a cercare soluzioni.

C’è anche una ragione di sicurezza immediata. In un consumatore recente di cocaina l’anestesia locale con vasocostrittore può precipitare una crisi ipertensiva o un’aritmia — l’effetto si somma a quello della sostanza. Il paziente che tace rischia un’emergenza sulla poltrona. Sono informazioni che devono essere fornite al curante.

Cosa si può fare

Davanti a xerostomia, bruxismo o erosioni di origine sospetta i protocolli di protezione esistono e funzionano:

• fluoruri ad alta concentrazione, per rimineralizzare uno smalto già impoverito;
• bite individuale, che protegge arcate e articolazione dai carichi notturni e diurni;
• richiami di igiene professionale ravvicinati — ogni tre mesi, non ogni dodici — per tenere sotto controllo la carica batterica e la progressione parodontale;
• sostituti salivari e stimolanti della salivazione, che non risolvono la causa ma cambiano molto la qualità delle giornate.

Nessuno di questi interventi funziona da solo se il consumo continua. Sono adiuvanti per cercare di arginare i guai. Riconoscere l’origine del danno permette di fermarne la progressione e di conservare denti che altrimenti si perdono in pochi anni.